保險好幫手的日常筆記

明明就診6次門診，怎只賠1次門診保險金?

乳癌復健6次只賠1次門診保險金

乳癌是國內女性最常見的癌症，其發生率高居首位，死亡率也名列前茅。目前，A女士因乳癌進行了全乳房切除手術並清除了腋下淋巴，導致上肢水腫、疼痛和關節活動受限等併發症。醫師判定她需要進行物理復健治療，因此安排了113次復健門診治療。根據她的防癌保險契約，條款約定「以治療癌症或因癌症引起之併發症為直接目的而在醫院接受門診治療者」，每次可理賠1,500元。A女士因此提出了理賠申請。

然而，保險公司僅認定A女士進行了19次掛號，並僅支付了19次的理賠金額。依據全民健保醫療辦法的規定，保險醫事服務機構對於「同一療程」的診療，應在保險憑證的就醫紀錄欄內註記一次，同一掛號可涵蓋多次療程。復健治療作為門診服務的一部分，若屬同一療程，保險公司僅支付一次癌症門診醫療保險金，而非依照每次療程單獨理賠。

這樣的結果合理嗎？A女士明明進行了113次門診治療，為什麼保險公司只承認19次？這樣的解釋真的符合規範嗎？要弄清楚這一點，我們需要深入了解門診「同一療程」的概念。

一、門診「同一療程」的定義

1. 全民健康保險醫療辦法的規定：
   根據《全民健康保險醫療辦法》第8條的規定，對於屬於「同一療程」的診療服務，保險醫事服務機構應僅需登錄一次就醫類別，且無論是否進行其他診治，都不得重複登錄。這表示，從首次治療日算起的30日內，若進行西醫復健治療、皮膚病照光治療、或非化學治療藥物注射等六次治療，這些均被視為同一療程的一部分。

2. 健保署的定義：
   健保署將「同一療程」定義為針對同一診斷下需連續進行的治療，這表示在特定時間段內，針對同一疾病或其併發症的多次治療，無論次數多少，均視為一個療程。這種安排旨在簡化醫療記錄，減少不必要的重複登錄，並有助於減輕患者在療程期間的經濟負擔。

二、門診「同一療程」的立法目的

1. 避免就醫紀錄欄不敷使用：
   此立法的目的是為了避免在保險憑證（如健保卡）上的就醫紀錄欄過度使用，從而減少患者因記錄欄不足而需要頻繁更換卡片的麻煩。因此，對於需要連續多次治療的疾病，僅需在保險憑證上註記一次，後續六次的治療則不再需重複註記。這一規定主要是為了簡化記錄流程，並不以此來認定門診次數或作為保險理賠的依據。因此，在保險理賠的判定中，不應單純依據保險憑證上的註記次數來決定給付，而應根據實際的治療事實進行評估。

2. 減輕掛號費的負擔：
   健保局官員表示，對於同一療程，患者僅需在第一次治療時支付一次掛號費和門診部分負擔。隨後的療程，如果屬於同一療程範圍內，其餘次數的治療僅需支付較低的費用，以此來減輕患者的經濟負擔。這一措施旨在降低患者的醫療開支負擔，使連續治療變得更加可負擔，從而鼓勵患者完成所需的全部療程，而不必因費用問題而中途放棄治療。

三、門診治療與掛號費用無涉

1. 法院的見解：
   法院認為，門診指的是病患前往醫院接受診治，這與是否繳納掛號費無關。根據保險條款的約定，只要病患在保險責任開始後，於保險期間內被診斷為癌症，並因癌症或其併發症接受必要的治療，即屬於門診治療。這種情況下，不應以掛號次數或是否支付行政費用來區分是否屬於門診治療的範疇。因此，即使患者在治療過程中並未每次都支付掛號費，依然應被認定為門診治療，保險公司不應以此為理由拒絕或減少理賠。（參照高院台中分院100年度保險上易字第1號判決）

2. 評議中心的見解：
   評議中心指出，門診是指病患前往醫院求診，這與是否支付掛號費無關。若保險公司以患者未支付掛號費作為拒賠的理由，則屬於不當限縮承保範圍，並無法律依據。這種行為無法合理地縮減保險責任，也未能充分保障投保人的權益。（參照104年評字第002080號）

綜上所述

「同一療程」的設立是政府為了便民和減輕患者經濟負擔的措施，旨在避免過度使用保險憑證（如健保卡）及降低患者的掛號費用負擔。這一規定並非用來限制保險公司理賠範圍的依據。門診治療應依據實際的就診事實進行理賠，而不是僅依據掛號次數或是否支付掛號費。

因此，在購買和理解保險合約時，重要的是仔細閱讀並了解相關條款，以確保自身的權益得到保障。保險公司在理賠時應遵循合約約定，不應以不合理的理由拒賠或減少理賠金額。

 

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