保險好幫手的日常筆記

子宮肌瘤的告知義務與理賠

子宮肌瘤是女性非常普遍的良性腫瘤，因此在投保保險時，對於健康告知的責任絕對不能忽視。有人可能會認為，只要按照問題的字面意思回答即可，但這種理解可能導致嚴重的後果。

讓我們來看一個具體的案例：

A小姐在99年被診斷出患有子宮肌瘤。雖然醫生表示狀況良好，只需定期追蹤，但在102年投保醫療保險時，她在回答保險問卷時對以下問題選擇了否：

• "過去二年內，是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？"
• "最近二個月內，是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？"

然而，在103年，A小姐進行了子宮肌瘤手術並申請了保險理賠。不幸的是，由於她在投保時未如實告知自己的健康狀況，保險公司最終決定解除合同並拒絕了理賠。

一．告知義務的履行

在A小姐的案例中，她可能認為自己對於「過去二年內，是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？」以及「最近二個月內，是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」這兩個問題的回答是「否」，就已經完成了告知義務。然而，她可能沒有注意到保險問卷中還有其他問題需要她如實回答，例如：

6. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
   • (1) 酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。
   • (2) 食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。
   • (3) 肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。
   • (4) 慢性支氣管炎、氣喘、肺瘍、肺栓塞。
   • (5) 痛風、高血脂症。
   • (6) 青光眼、白內障。
   • (7) 乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血（女性被保險人回答）。

子宮內膜異位症是一種婦科疾病，其特點是子宮內膜組織在月經剝落後，異常地生長在子宮腔以外的地方。這種異位的內膜組織會隨著月經週期而變化，但由於位置不正確，導致疼痛和炎症等症狀。子宮內膜異位症主要分為以下三種類型：

1. 子宮肌腺症：這是子宮內膜組織生長在子宮肌層內的情況，可能導致子宮變大，並在月經期間引起嚴重的疼痛。
2. 巧克力囊腫：這是一種卵巢囊腫，由於囊內充滿了陳舊血液，呈現出類似巧克力的顏色，因此得名。
3. 子宮肌瘤：這是子宮平滑肌細胞的良性腫瘤，雖然與子宮內膜異位症不同，但也可能影響子宮的正常功能。

對於患有子宮內膜異位症的患者，『定期追蹤』是一項重要的醫療措施，通常建議每三個月、半年或一年進行一次。在這些追蹤看診時，醫師會進行詳細的問診和身體檢查，以評估病情的變化和治療效果。如果身體狀況出現異常，醫師可能會進行進一步的檢查或治療，這些都是屬於『診療』的範疇。

在保險告知過程中，患者應該如實回答所有問題，包括定期追蹤和診療情況。如果對於這些問題回答『否』，可能會被視為違反告知義務，這不僅可能影響保險合同的有效性，還可能導致未來理賠時的爭議。因此，患者應該全面、如實地披露自己的健康狀況和醫療歷史，以確保自己的權益得到保護。

二．理賠申請的權利

當您提交理賠申請時，保險公司有權在理賠日期前五年內調閱您的個人醫療和保險資料。這是一種權利，用於確保理賠過程的公正性和合理性，並非保險公司的義務，但在實踐中，保險公司往往會行使這一權利。

保險公司調閱病歷資料的權利基於您在投保時所同意的條款。本人（被保險人）同意貴公司得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療紀錄及病歷個人資料。這些條款允許保險公司蒐集、處理並使用您的健康檢查、醫療紀錄和病歷等個人資料。

對於腫瘤相關的理賠申請，由於腫瘤的發展過程可能需要較長時間，保險公司對2年內的申請進行病歷審查的可能性較大。這種審查有助於核實病情的真實性，並防止潛在的帶病投保行為，進而保障保險公司的損失率穩定，確保保險市場的公平與健康。

這樣是不是有可能被說是帶病投保而不理賠呢？