心肌梗塞保不保險?
當天氣突然變冷時，醫師常提醒有心血管病史的人，在早上起床時應儘量在被窩裡動一到兩分鐘，讓體溫變化不至於過於劇烈，以降低誘發腦中風或心肌梗塞等心血管疾病的風險。
近年來，我們經常聽到名人因急性心肌梗塞而突然離世。心肌梗塞通常來得又快又急，倘若急性發作導致死亡，這究竟算不算意外？還是疾病？是否能夠理賠？這些問題的答案取決於投保的險種以及保險公司，不同的保險產品和公司對於此類情況的理賠政策可能會有所不同。
一、預防心肌梗塞應該選擇哪種保險？
在重大疾病相關保險中，我們常見的有三種類型：重大疾病險、重大傷病險和嚴重特定傷病險。這三種保險皆需經醫師診斷，其中重大傷病險還需取得健保署核發的「重大傷病卡」。確診後可以申請一次性的保險給付。然而，各家保險公司的保障範圍和條款可能有所不同，投保人應仔細了解各保險產品的具體內容，以選擇最符合自身需求的保險。
(一)【重大傷病險】
保障內容：此類保險需要取得健保署核發的「重大傷病證明文件」或其他符合全民健保「重大傷病」的證明文件才能申請理賠。該保險範圍廣泛，涵蓋22大類、300多項疾病。然而，**「急性心肌梗塞」及「冠狀動脈繞道手術」**並不包括在健保重大傷病範圍內，因此這類保險對這些疾病的保障可能不適用
(二)【重大疾病險】
保障內容：此類保險的保障項目最為明確，一般涵蓋七大主要疾病，包括急性心肌梗塞。這意味著若您或您的家族成員屬於心血管疾病高危險群，選擇重大疾病險會是一個合適的選擇。此險種因只保障七項疾病，相對的保費也較為親民。
(三)【嚴重特定傷病險】
保障內容：各家保險公司推出的嚴重特定傷病險保障項目有所不同。保險條款與保障範圍需依各家保險公司所提供的具體內容為準。
「重大疾病險」定義通常涉及七大類主要疾病，多數保險公司所提供的重大疾病險都涵蓋這七種疾病，包括急性心肌梗塞。因此，如果您或您的家族屬於心血管疾病的高危險群，選擇重大疾病險會是比較適合的選擇。此類保險主要保障七項重大疾病，這使得保費相對較為親民且具成本效益。
二、心肌梗塞猝死，買了重大疾病險一定賠嗎？
目前市售的重大疾病險主要分為兩類：
1.甲型重大疾病險
保障內容：這類保險僅保障重度疾病，包括急性心肌梗塞。如果被保險人因心肌梗塞猝死，通常會包含「身故保險金」的賠付。這意味著，若您的保險契約涵蓋此類保障，猝死後的賠付應符合保單條款。
2.乙型重大疾病險
保障內容：此類保險的保障範圍包括輕度和重度疾病。對於輕度疾病，保險金額為「重大疾病保險金」的10％，但不包括「身故保險金」。如果因心肌梗塞猝死，乙型保險可能不會提供身故保險金，因為該保險主要針對輕度和重度疾病的賠付。
因此，是否能夠理賠心肌梗塞猝死，取決於您所投保的具體保險類型以及保單條款。建議在投保前仔細閱讀保單內容，了解保障範圍和理賠標準，以選擇最符合需求的保險產品。
心肌梗塞理賠條件
在判斷心肌梗塞是否符合重大疾病險理賠條件時，保險公司通常會依據以下標準：
(一) 輕度心肌梗塞
輕度心肌梗塞的診斷需要符合下列三項條件中的至少兩項：
典型的胸痛症狀：病人必須經歷符合心肌梗塞的典型胸痛症狀。
最近心電圖異常變化：心電圖顯示心肌梗塞的異常變化，證實心臟有損傷。
心肌酶或肌鈣蛋白異常：血液檢查結果顯示心肌酶或肌鈣蛋白的異常水平，這通常是心肌損傷的指標。
(二) 重度心肌梗塞
在診斷為重度心肌梗塞時，除了需要符合輕度心肌梗塞的條件外，還必須滿足以下要求：
發病後90天經心臟影像檢查證實左心室功能射出分率低於50%：即在心肌梗塞發作後90天內，必須進行心臟影像檢查，結果顯示左心室的射出分率低於50%。這表示心臟功能受到嚴重影響。
理賠考量
輕度心肌梗塞：通常可以獲得一定比例的「重大疾病保險金」，如保額的10%。
重度心肌梗塞：通常可以獲得「重大疾病保險金」，但需滿足90天的生存期及心臟功能檢查結果符合條件才能申請。
這些條件和規範有助於保險公司確定是否符合理賠要求。保險投保人應詳細了解自己所投保的保險產品條款，並在發病後及時與保險公司聯繫，以便獲取所需的理賠信息。
心肌梗塞猝死的理賠問題
在急性心肌梗塞的情況下，病人可能在短時間內因病情惡化而猝死。這種情況下，若因心肌梗塞猝死，通常會面臨以下挑戰：
1. 心肌梗塞的理賠條件
(1)檢查數據缺失：
心肌梗塞的理賠條件通常要求提供心電圖、心肌酶或肌鈣蛋白等檢查數據。如果猝死發生在到醫院前，這些檢查數據無法獲得，則很難符合理賠條件。
(2)生存期要求：
對於重度心肌梗塞的保險險種，通常要求在發病後90天進行心臟影像檢查，確認左心室功能射出分率低於50%。若患者在90天內未能存活，也無法滿足這一要求。
2. 醫師的判斷與保險公司的理賠
(1)臨床經驗判斷：
雖然醫師可以根據臨床經驗進行初步判斷，但若缺乏足夠的檢查數據，保險公司仍可能因未能完全符合保單條款而拒絕理賠。
(2)保險公司責任：
保險公司在理賠過程中會依據契約條款，要求符合特定條件。若未能提供必需的檢查數據，通常難以獲得全額理賠。心肌梗塞猝死，往往沒有檢驗資料。
3. 評議中心的介入
過去有案例顯示，當無法取得心電圖、心肌酶等檢查資料時，評議中心考慮到檢查數據缺失是因猝死而非故意不檢查，因此不應完全由保戶的家屬承擔證明責任。根據金融消費者保護法第20條，評議中心以公平合理原則判定保險公司應承擔部分責任，並在某些情況下判賠部分保險金。
建議
若遇到類似心肌梗塞猝死的情況，雖然面臨的挑戰較大，但仍可向保險公司提出理賠申請，並且考慮向評議中心申請評議。通過法律途徑爭取應有的理賠，可能會得到部分賠償。建議在投保前詳細了解保單條款，以確保選擇的保險產品最符合自身需求並能夠提供相應的保障。
三、意外心肌梗塞猝死，意外險賠不賠？
心肌梗塞的猝死，通常在發作後的幾分鐘內發生，因此猝死的機率非常高。對於這種情況，許多人會疑問心肌梗塞是否算作意外，是否能夠獲得意外險的理賠。
1. 意外險的理賠條件
意外險的理賠通常要求事故滿足以下三大要件：
(1)外來因素：事故必須由外部力量或因素引起。
(2)突發性：事故必須是突如其來的事件。
(3)非疾病引起：事故必須不是由疾病或健康狀況引起的。
2. 心肌梗塞與意外險
(1)心肌梗塞的特性：
心肌梗塞一般是由心血管疾病引起的，雖然發病極為突然，但其根本原因是內部的健康問題，而非外部的意外因素。因此，心肌梗塞本質上不符合意外險的理賠條件。
(2)猝死情況：
若投保的是意外險，且在猝死事件中心肌梗塞被確認為死亡原因，意外險通常不會涵蓋這種情況。例如，若因心肌梗塞發作而跌倒，心肌梗塞仍被視為主要死亡原因，而跌倒則是次要結果，因此不符合意外險的理賠標準。
3. 特殊情況
(1)合併事故：在某些特殊情況下，如心肌梗塞發作後導致跌倒並引發致命傷害，理賠是否可行取決於保險公司的具體政策及案件的詳細情況。一般來說，即使跌倒是由心肌梗塞引起，心血管疾病本身仍不在意外險理賠範圍內。
(2)個案認定：有些保險公司可能會根據個案具體情況進行判定，這包括法醫或醫師對死亡原因的分析。儘管如此，大多數保險公司仍會將心肌梗塞排除在意外險理賠範圍之外。
因意外事故與心肌梗塞猝逝的判斷：最高法院的觀點
在涉及因意外事故與心肌梗塞而猝逝的理賠案件中，判斷死亡原因往往不夠明確。最高法院針對這些案件有以下三個值得注意的觀點：
一、舉證責任的比例
證明責任：法院對於意外事故中受益人的舉證責任並不要求達到100%的證明。這意味著受益人只需提供合理的證據來證明事故的發生與死亡之間的關聯，而不必完全證明事故的所有細節。
二、猝死的定義
猝死的判定：法院認為，只要猝死的原因不是由「器官老化、疾病或細菌感染」引起的，便可將其判定為「意外事故」。這表明如果心肌梗塞的猝死與器官老化或明顯的疾病無關，仍有可能被視為意外事故。
三、病史的考量
病史的影響：如果被保險人此前沒有心血管疾病的記錄，法院可能會將心肌梗塞的猝死視為意外。這表示即便被保險人有心肌梗塞的病史，若之前無明確記錄或證明，法院仍可能判定事故為意外。
當不幸的事故發生時，仔細搜集相關證據至關重要。這不僅涉及到事故的發生原因、過程及其結果，而且包括受害者生前的身體狀況，這些都是構成事件全貌的關鍵部分。
綜合考慮，重大疾病險的設計初衷是為了提供必要的資金支持，以應對突發的醫療開支。然而，對於心肌梗塞等導致的猝死情況，由於其不可預測性，這類保險往往難以提供足夠的保障。為了有效避免這種風險，建議大家定期進行健康檢查，這樣不僅能夠及時了解自己的身體狀況，還能在疾病初期就發現並獲得及時的治療，從而提高獲得保險理賠的可能性。
對於心肌梗塞猝死這種情況，由於往往缺乏足夠的醫學檢驗資料，保險公司可能會面臨難以確定理賠責任的問題。在這種情況下，一般壽險可以作為一種有效的風險轉移手段，為家庭提供必要的經濟保障。
對於那些非單一事故原因導致的個案，則需要進行個案分析，仔細釐清事故的各個因素。這樣才能確保保戶的權益得到妥善維護。透過專業的法律和醫學評估，結合事故現場的證據和相關文件，可以更精確地判定事故責任，從而確保保戶獲得應有的保險賠償。
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