保險好幫手的日常筆記

中醫傷科自費水藥可申請理賠嗎?

在台灣，中醫以其溫和且保守的治療方式，受到許多人的青睞。相比於西醫常見的手術治療，中醫的療法如藥物、針灸及物理治療，通常被視為較為溫和的選擇。這也使得中醫在處理傷科問題時，受到廣泛的接受和信任。中醫藥的使用在健保體系下也有一定的保障，但對於自費水藥的使用，患者和醫師則需了解相關的資訊，以確保療效與安全。

一．健保署—合法中藥的安全性

1. 合法中藥的選擇

在使用中藥時，選擇合法的中藥來源是保證安全的首要步驟。健保署提供的中藥一般都經過嚴格的審核，符合相關標準。因此，民眾使用這些中藥產品時，可以相對放心。

2. 選擇有健保給付的中藥

健保給付的中藥通常是科學中藥，其藥量受到一定限制，並且經過逐批檢驗合格。這些中藥由符合GMP（藥品優良製造規範）的中藥廠製造，品質有保障。這類中藥價格實惠，且便於攜帶，對於需要長期服用的患者尤為合適。

3. 注意事項

• 不要隨意購買來路不明的中藥：例如從網路或電台購買的不明來源中藥，可能存在安全風險。
• 避免聽信「秘方」：一些宣稱有效的「秘方」可能缺乏科學證據和安全保障。中醫師開立的中藥應有明確的用藥明細，患者可以要求查看並了解所使用的藥品成分。如有疑問，可隨時諮詢醫師以獲得更多信息。
• 確保藥品檢驗合格：健保給付的中藥濃縮製劑由經過GMP認證的中藥廠製造，經過逐批檢驗合格，可以放心使用。

自費水藥的優劣

1. 水藥的特點

水藥是一種自費藥物，它可一次融合二、三十種藥材，根據患者的體質和症狀調整用量，以達到更為客製化的療效。這種方式可以針對患者的具體狀況進行調整，療效通常較好。

2. 水藥的優勢

• 客製化治療：水藥可以根據每位患者的具體情況進行配方調整，這使得其療效更具針對性。
• 療效顯著：由於其客製化的特性，水藥在一些需要快速改善病症的情況下，常被中醫師推薦使用。

3. 水藥的挑戰

• 費用較高：自費水藥不包括在健保給付範圍內，因此費用通常較高。
• 無健保保障：相對於健保給付的中藥，自費水藥無健保保障，因此患者需要自行承擔相關費用。

二．傷害險—意外傷害事故

在傷害險理賠過程中，主要有兩個確認要點：

１.確認事故為意外傷害：

「意外傷害事故」指的是由非疾病引起的突發外來事故，只要符合這一定義並符合其他治療條件，即可向保險公司申請理賠。

2.確認使用的是「傷科用藥」：

中藥中的「傷科用藥」如消炎、消腫、止痛等，通常能夠獲得理賠。然而，針對調養身體、補氣血、補骨等處方，這些通常不會獲得理賠。因此，為避免花費後無法獲得理賠，理賠時應要求中醫診所提供詳細的藥品名稱、藥效等使用說明，以及收據和醫生診斷證明書，以證明所用藥品屬於「傷科用藥」。

三.強制險—自費醫療費用

【強制險第 22 條】

被保險汽車發生汽車交通事故，造成受害人傷害或死亡，如有其他保險亦

應負保險責任，保險人依下列規定處理：

一、其他保險為全民健康保險者，保險人就請求權人提出之自費醫療費用

收據於不超過全民健康保險給付標準範圍，或全民健康保險特約醫院出具之醫療費用收據中所列屬於受害人自行負擔之部分，於不超過本保險傷害醫療費用給付保險金額範圍內，依本保險契約給付傷害醫療費用給付。

二、其他保險為非全民健康保險者，保險人仍依本保險契約負賠

簡單說，自費傷害醫療費用，只要是因傷害所需的醫療費用，且不超過給付的額度內，都可理賠。

根據《強制險第22條》：

1.全民健康保險下的理賠：

若其他保險為全民健康保險，保險公司會對超過全民健康保險給付標準的自費醫療費用進行理賠，這些費用需在保險傷害醫療費用給付範圍內。

2.非全民健康保險下的理賠：

即使其他保險為非全民健康保險，保險公司仍會根據保險契約進行賠償。

於參照財團法人汽車交通事故特別補償基金102 年7 月8 日補償發字第1020300055號函(附件一)，指出「……依法令規定該『水煎藥費』並非前揭法令規定(一)1.健保給付項目，亦非(一)2.其他列舉得請求之項目。……」其函釋意旨亦有揭示。(參照104評000838)

綜上所述，不管是一般的意外險，中醫傷科自費水藥，只要是因為傷害用藥，且在保險的給付額度內皆可申請理賠。但提醒申請時除診斷書及收據外，需附上水藥的成份用藥明細，需有合格的醫師開立，確認是傷科用藥，即可理賠喔！但因水煎藥非屬全民健康保險法所規定給付範圍項目且不在本保險給付標準第2條第2項第2款規定受害人依法應自行負擔之費用範圍，所以相關支出無法獲得保險給付。

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